Mutyzm wybiórczy – zaburzenie lękowe

1.1. Charakterystyka mutyzmu wybiórczego

Mutyzm wybiórczy to zaburzenie lękowe, które polega na wybiórczości mówienia. Dokładniej na tym, iż dotknięta nim osoba mówi płynnie i swobodnie w pewnych sytuacjach, gdzie czuje się bezpiecznie, np. w domu, a milczy lub mówi cicho albo tylko pojedyncze słowa w innych sytuacjach społecznych, w których odczuwa lęk, np. w placówkach edukacyjnych lub innych miejscach publicznych. Zwykle diagnozowany jest u dzieci, ale może dotyczyć również młodzieży i dorosłych. Osoby, które boją się mówić, mogą przejawiać to w różny sposób. Jedne nie rozmawiają tylko z obcymi osobami oraz nauczycielami i dziećmi w klasie, inne nawet z rodziną i znajomymi. Każde dziecko ma inny schemat. Wielu z nich dyskomfort sprawia fakt, że ktoś może usłyszeć lub nawet zobaczyć ich podczas rozmowy. Dlatego bacznie obserwują otoczenie i przestają mówić nawet do mamy, kiedy znajdują się w zasięgu słuchu lub wzroku osób, z którymi nie rozmawiają. Często łatwiej im rozmawiać w cztery oczy z rozmówcą, a trudniej, kiedy grupa jest większa. Wielu nauczycieli i rodziców zadowoli się tym, że dziecko coś powie jednym wyrazem czy prostym zdaniem, a to nie jest koniec pracy. Należy pamiętać o tym, że rozmową dzieci, młodzież i osoby dorosłe powinny zaspokoić wszystkie swoje potrzeby akademickie, społeczne i emocjonalne. Jeśli tego nie robią – trzeba im pomóc teraz!

Mutyzm wybiórczy to rodzaj specyficznej fobii i tak jest klasyfikowany w najnowszych podręcznikach psychiatrycznych (DSM-5). Niektórzy z nas boją się pająków czy wysokości albo wejścia do małego pomieszczenia czy latania samolotem. Bać można się wszystkiego. Lęk w fobii nie jest racjonalnie uzasadniony, ale negatywnie wpływa na nasze emocje i ciało, może wystąpić np. przyspieszone bicie serca, nadmierna potliwość, brak tchu czy drżenie kolan. Aby zdiagnozować fobie, lęk musi utrudniać codzienne funkcjonowanie. Osoby z mutyzmem wybiórczym boją się mówić i być słyszane, a czasem nawet widziane podczas mówienia. Dzieci dotknięte tym zaburzeniem reagują różnie, w zależności od stopnia nasilenia lęku. Warto podkreślić, że dziecko potrafi mówić adekwatnie do wieku i chce mówić, ale mimo to, nie jest w stanie lub mówi pojedyncze słowa, często cicho albo szeptem. Zdarza się, że przysłania usta rękami. Może w ogóle nie odzywać się do nauczycieli czy rówieśników lub mówić tylko do niektórych osób. Niektóre z dzieci mają np. problemy z korzystaniem z toalety na terenie szkoły oraz jedzeniem drugiego śniadania czy obiadu poza domem. Może to wynikać z współistniejącego lęku społecznego lub specyficznych fobii np. przed zarazkami. Scenariusze są różne, ale brak mowy nigdy nie wynika z chęci manipulacji, uporu czy nieżyczliwości dziecka względem danej osoby, ale wynika z lęku.

Lęk nie jest świadomym wyborem dziecka. Każde dziecko, gdyby miało wybór, wolałoby mówić. Dziecku, które pokona lęk przed mówieniem, trudno jest zachować milczenie umyślnie.

 

1.2 Objawy mutyzmu wybiórczego

Poniżej przedstawiamy charakterystyczne zachowania dla dziecka z mutyzmem wybiórczym.
Należy pamiętać, że każde dziecko jest inne, a podana charakterystyka jest tylko przykładem wspólnych cech wielu dzieci, które boją się mówić w przedszkolu lub szkole:
Unika kontaktu wzrokowego – czyli odwraca głowę w innym kierunku lub patrzy na podłogę. Może się wydawać, że dziecko ignoruje rozmówcę lub jest nieprzyjaźnie nastawione. W rzeczywistości po prostu boi się odpowiedzieć i nie wie, jak ma zareagować. Unikając kontaktu wzrokowego, stara się „zniknąć” lub „być niewidzialne”.
Nie uśmiecha się, twarz nie wyraża emocji – w szkole czy przedszkolu dziecko cały czas odczuwa lęk, ponieważ czuje presję na mówienie (oczekuje się od niego komunikacji werbalnej). Dlatego ciężko mu śmiać się i wyrażać swobodnie emocje nawet, gdy z usposobienia jest żartownisiem i śmieszkiem, czemu daje wyraz w domu. Należy odróżnić od wesołego czy szyderczego uśmiechu – „uśmiech nerwowy”, który
może pojawić się w trudnych sytuacjach, np. kiedy zwracasz dziecku uwagę przy całej klasie. To nie są drwiny z Ciebie, to dziecko jest przerażone i najchętniej zniknęłoby z powierzchni ziemi. Niektóre dzieci nie okazują bólu, dlatego można nie dostrzec ich złego samopoczucia. Są dzieci, które nie zapłaczą, nawet jak złamią rękę.
Porusza się sztywno, w dziwny, nienaturalny sposób – kiedy odczuwa lęk lub wie, że jest obserwowane.
Z trudnością używa zwrotów grzecznościowych – słowa „dzień dobry”, „dziękuję”, „cześć”, „przepraszam” itd. mają tzw. wysokie obciążenie komunikacyjne, dlatego przychodzą one dziecku z mutyzmem wybiórczym z ogromną trudnością i „opanowuje” je, kiedy pokona lęk przed mówieniem, pod koniec terapii. Może wydawać się, że dziecko z MW jest niegrzecznie, a w istocie jego zachowanie nie jest zamierzone. Dodatkowo dziecko obawia się, że odzywając się do kogoś, wywoła lawinę pytań. Pamiętaj, że wiele dzieci z MW chce być „niewidzialne”.
Jest dobrym obserwatorem – lęk wzmaga zmysły, co jest dla dziecka
błogosławieństwem, kiedy może szybko znaleźć różnice na obrazku i przekleństwem, kiedy nie umie przefiltrować informacji mniej istotnych i jest rozproszone nadmiarem bodźców.
Jest wrażliwe, również na uczucia innych – szczególnie wrażliwe na krzywdę innych ludzi i zwierząt.
Jest inteligentne, spostrzegawcze, ciekawskie – zwykle osiąga dobre wyniki w nauce, zwłaszcza, jeśli nie wymaga to wypowiedzi ustnych. Jednak nauczyciele czasami podejrzewają dzieci z mutyzmem wybiórczym o ściąganie na pracach pisemnych, ponieważ są wzorowe i kontrastują z brakiem odpowiedzi ustnej. A to tylko dowodzi, że brak mowy nie oznacza braku wiedzy. Dzieci z mutyzmem wybiórczym mogą być uczniami wybitnymi, przeciętnymi i słabymi, ale nigdy nie powinny być oceniane przez pryzmat tego, czy mówią, czy nie.
Potrzebuje więcej czasu, aby udzielić odpowiedzi na pytanie – zwłaszcza, kiedy lęk jest nasilony albo przy poznaniu nowej osoby. Dlatego warto odczekać 5 sekund na odpowiedź, a przy jej braku przeformułować pytanie na takie, które daje dziecku wybór (czy wolisz X czy Y) lub wymagające krótszej odpowiedzi, ewentualnie odpowiedzi tak/nie. Może się również zdarzyć, zwłaszcza przy utrwalonym MW, że dziecko odpowie niewerbalnie, co powinniśmy zaakceptować.

1.3. Diagnoza mutyzmu wybiórczego

Podejrzewasz mutyzm wybiórczy u swojego dziecka? Jesteś więc w miejscu, w którym większość rodziców zadaje sobie pytanie – co dalej? Do jakiego specjalisty udać się po diagnozę? Ile to potrwa? Czy pomoże czy zaszkodzi dziecku w dalszej edukacji i życiu?
Przygotowaliśmy przejrzystą grafikę dotyczącą procesu diagnozy i zdobywania wsparcia, która pomoże odpowiedzieć na powyższe pytania.

WAŻNE!!! Jeżeli cokolwiek w zachowaniu dziecka budzi Wasz niepokój, mimo wprowadzonych rozwiązań  lub pojawiają się nowe okoliczności, należy udać się do lekarza psychiatry celem pełnej diagnostyki mutyzmu wybiórczego.

MW diagnozowane jest przez lekarza psychiatrę. Jeśli dobrze się do niej przygotujecie, diagnoza może zostać postawiona już na pierwszej wizycie. Warto zabrać ze sobą:
– opinię o funkcjonowaniu dziecka ze żłobka/przedszkola/szkoły,
– nagrania zachowań dziecka w domu i poza nim,
– wypełnione mapy mowy (nawyki związane z mówieniem w różnych miejscach i do różnych osób).

Ważne, aby zabrać ze sobą na wizytę inną osobę dorosłą – po to żeby nie rozmawiać o problemie dziecka przy nim. W niektórych przypadkach istnieje potrzeba zbadania dziecka przez specjalistów, wykluczenia innych zaburzeń. Gdy diagnoza mutyzmu wybiórczego się potwierdzi, a lekarz psychiatra wyda zaświadczenie, należy udać się do poradni psychologiczno-pedagogicznej (dalej:PPP) w celu złożenia wniosku o uzyskanie opinii wczesnego wspomagania rozwoju dziecka (dalej: WWRDz) – dla dzieci przedszkolnych; lub kształcenia specjalnego (dalej: KS) – dla dzieci szkolnych ze względu na zagrożenie niedostosowaniem społecznym.

Placówki czasami nie chcą współpracować bez stosownych dokumentów i zaleceń z poradni psychologiczno-pedagogicznej. Diagnoza jest też najczęściej niezbędna w przypadku dzieci starszych, powyżej 6 r.ż, u których MW znacznie się utrwaliło i z dużym prawdopodobieństwem na efekty trzeba będzie poczekać dłużej.

Orzeczenie o KS oraz opinia o WWRDz nierzadko ułatwiają uzyskanie wsparcia placówki (szkoły, przedszkola realizującego WWRDz) w walce z MW, ze względu na środki finansowe i dodatkowe godziny, które pozwolą na pracę nad pokonywaniem lęku.

Nie zawsze jest konieczne postawienie dziecku pełnej i formalnej diagnozy na początku pracy. Gdy dziecko dopiero rozpoczyna swoją przygodę z przedszkolem (MW nie zdążyło się utrwalić), a placówka jest chętna do współpracy i pomocy, formalna diagnoza nie musi być priorytetem.

Co oznacza „chętne do współpracy przedszkole”?
Minimum jedna osoba mająca codzienny kontakt z dzieckiem, powinna posiadać (lub zdobyć) wiedzę o MW i pracy nieformalnej. Wszyscy pracownicy powinni zostać przeszkoleni na temat mutyzmu wybiórczego, a rodzice muszą być informowani na bieżąco o postępach w terapii dziecka oraz pracować w środowisku. Oznacza to w każdym przypadku wdrożenie równolegle pracy w placówce oraz przez rodziców w środowisku (dom, sklepy, place zabaw itp.), a postępy będą widoczne i trwałe.

1.4 Metody pracy (terapii) nad mutyzmem wybiórczym

Jedną z najskuteczniejszych form pomocy dla dzieci dotkniętych mutyzmem wybiórczym, potwierdzoną badaniami naukowymi, jest metoda małych kroków, która oparta jest na metodzie behawioralnej, stosującej techniki wygaszania bodźca lękowego i stopniowej ekspozycji oraz desentyzacji (odczulania).
Metoda małych kroków szeroko opisana jest w książce Maggie Johnson, Alison Wintgens, The Selective Mutism Resource Manual, która doczekała się polskiej wersji językowej: Mutyzm wybiórczy. Kompendium wiedzy, wydanej przez Harmonia Universalis.

Metoda małych kroków, w skrócie, opiera się na stopniowym „wślizgiwaniu się” (ang. sliding in) nowych osób do grona tych, z którymi dziecko swobodnie rozmawia.
Postępujemy według określonego schematu.
Metodę tę dzielimy na:
sliding in nieformalny (tajny) – w stosunku do młodszych dzieci do ok. 6-7 roku życia. Dziecko nie jest świadome faktu, że właśnie jest poddawane terapii. Działania polegają głównie na zabawie, wywołaniu pozytywnego nastroju. Nowa osoba, z którą dziecko wcześniej nie rozmawiało lub rozmawia w ograniczonym zakresie, jest od razu w bezpośrednim kontakcie z dzieckiem, ale nie wywiera presji na mówienie. Na początku może być w lekkim oddaleniu od dziecka, ale w tym samym pokoju.
● „sliding in” formalny (jawny) – dla starszych dzieci, zwykle w wieku szkolnym, które są świadome celu spotkań z osobą, z którą do tej pory nie rozmawiały. Osoba ta stopniowo zbliża się do miejsca, gdzie znajduje się dziecko, zaczynając od bycia poza pomieszczeniem. Po tym jak dziecko wykonuje proste zadania razem z nową osobą, zwiększamy powoli trudność zadań. Typ podejścia formalny lub nieformalny ostatecznie zależy od dziecka i nie należy przywiązywać się sztywno do granic wiekowych. Przy czym warto zauważyć, iż nieformalne oddziaływania można przeprowadzać cały czas poza terenem placówki tj. w restauracji, kinie itp.

Warto dodać, iż w sliding in najważniejsze są 4 rzeczy:
Koordynator – osoba wyznaczona do przeprowadzenia całego procesu. Może to być nauczyciel lub inna osoba z danej placówki (logopeda, psycholog), do której dziecko ma zaufanie i  nawiązało emocjonalną więź  lub ma szansę to zrobić. Koordynator jest pierwszą osobą, z którą dziecko zaczyna swobodnie rozmawiać na terenie placówki. Jego rolą jest stopniowe “wprowadzanie” nowych osób do grona tych, z którymi dziecko rozmawia. Koordynator zajmuje się generalizacją mowy, czyli wspiera proces pokonywania lęku przed mówieniem do samego końca, do pełnej swobody dziecka.
Sliding in zaczyna się od obecności rodzica (lub innej osoby, z którą dziecko swobodnie rozmawia) razem z dzieckiem. To rozwiązanie jest najlepsze, gdyż rodzic jest „kotwicą” bezpieczeństwa dla dziecka. Zatem mamy 3 osoby pracujące jednocześnie: dziecko + rodzic + nauczyciel (koordynator). Sytuacja stwarza możliwość stopniowego „oswajania się” z osobą, stanowiącą „źródło lęku”, z którą dziecko nie rozmawiało lub mówiło pojedyncze słowa. Warto zapewnić osobny pokój lub spokojne miejsce, gdzie postronne osoby nie będą przeszkadzały w pracy z dzieckiem. W miarę postępu mowy dziecka. rodzic stopniowo wycofuje się ze wspólnych spotkań. Dziecko rozmawia z nauczycielem na tym etapie, ale nie musi to być mowa w pełni swobodna.
Po wycofaniu rodzica z zajęć koordynator zaczyna „wprowadzać” nową osobę (np.wybranego kolegę dziecka), z którą dziecko wcześniej nie rozmawiało i cały proces się powtarza (tzw. generalizacja mowy).
Spotkania sliding in trwają ok. 15 min. Najlepiej, aby odbywały się 4 – 5 razyw tygodniu, od poniedziałku do piątku. Spotkania rzadsze niż 3 razy w tygodniu niemożna nazwać terapią, gdyż mózg dziecka musi się przyzwyczaić i dostosować do nowej sytuacji, a to odbywa się tylko podczas częstej, ale krótkiej ekspozycji na działanie czynnika lękotwórczego (małymi krokami). W miarę postępów terapii spotkania mogą trwać dłużej – ok. 20-30 min. i mogą być rzadziej. Pamiętać jednak należy o nieformalnych oddziaływaniach, które powinny trwać cały czas.
Zmieniamy tylko jeden czynnik na raz, zwłaszcza na początku terapii czyli, np.wprowadzamy jedno dziecko/panią kucharkę/nauczyciela na raz (nie wprowadzamy do zabawy jednocześnie dwóch osób, z którymi nasz podopieczny wcześniej nie rozmawiał). Inny przykład zmiany czynnika, to zmiana miejsca. Dla dziecka czynnikiem lękotwórczym są zarówno osoby, jak i miejsce, w którym nie mówi. Wynika to z tego, iż dziecku trudniej jest mówić w miejscach, gdzie może być słyszane przez innych lub widziane w trakcie mówienia. Dziecko boi się, że świadkowie takiej sytuacji mogliby od razu oczekiwać od niego mówienia. Jeśli „oswajamy” salę, gdzie dziecko wcześniej nie rozmawiało i przenosimy tam nasze zajęcia, to wówczas zabieramy ze sobą tylko osoby, z którymi dziecko rozmawia.